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平中医新农合发[2011]1号

发布日期【2011-7-29 8:03:26】


关于转发平邑县2011年新型农村合作医疗
补偿方案调整意见的通知
?
各科室:
??? 根据临沂市卫生局、民政局、财政局《关于印发临沂市2011年新型农村合作医疗补偿方案调整意见的通知》(临卫发〔2011〕10号)及《平邑县2011年新型农村合作医疗补偿方案调整意见的通知》平卫发〔2011〕13号精神,结合我院实际,现印发给你们,各科室要认真贯彻执行。现将相关内容通知如下:?????????????????????????
??? 一、统一全市新农合补偿方案
??? 全市统一起付线、封顶线、各级定点医疗机构报销比例以及纳入大额门诊补偿的补偿病种、诊断标准、补偿程序、报销比例等,实现以市为单位补偿方案的统一。省级和乡级定点医疗机构不实行分段补偿,市级和县级定点医疗机构实行分段累计补偿。要适应新农合制度发展的需要,不断完善补偿方式。从现行按医疗机构级别确定报销比例的单一方式,逐步向按医疗机构级别和按药品、诊疗项目或病种等确定报销比例相结合的方式转变。
??? 二、科学分配新农合基金
??? 新农合基金分为一般统筹基金和风险基金。一般统筹基金主要包括门诊统筹基金、住院统筹基金和特殊病种门诊基金等。要适当增加住院统筹基金所占比重,住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例一般不低于70%,其中当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不高于3%,累计风险基金保持在当年筹集基金总额的10%。门诊统筹基金和特殊病种门诊基金占当年筹集基金总额的比例一般不高于30%。
??? 三、合理确定起付线和封顶线
??? 县级定点医疗机构住院补偿的起付线分别为500元。参合农民当年累计住院报销封顶线提高到每人8万元,达到全国农村居民年人均纯收入的10倍以上。普通门诊补偿不设起付线,封顶线提高到每人每年150元。特殊病种门诊补偿起付线为300元,封顶线提高到每人每年6000元。
??? 四、大幅提高报销比例
??? 大幅提高各级定点医疗机构纳入新农合政策范围可报销费用(下同)的住院报销比例,力争县域内政策范围内的住院报销比例达到70%。各级各类定点医疗机构住院患者的针灸治疗费用报销比例为90%,中药饮片(包括院内中药制剂)和中医适宜技术的住院报销比例在相应报销比例的基础上提高20%。
??? (一)住院报销比例
??? 县内二级定点医疗机构:500元以上至1万元部分的住院报销比例为60%,1万元以上部分为70%。
??? (二)门诊报销比例
??? 普通门诊报销比例为30%,将中药饮片、院内中药制剂和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法,纳入县级定点医疗机构门诊报销范围,中医药费用报销比例在普通门诊报销比例的基础上提高10%,自2011年4月20日后门诊所发生费用可以报销。
??? 五、提高重大疾病保障水平
??? 特殊病种大额门诊报销比例统一提高到50%,县新合办根据患者在县级以上医院(含专科定点医院)的住院病历和诊断证明,进行严格审批。在全面开展儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、儿童单纯性唇裂重大疾病提高医疗保障水平的基础上,将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、艾滋病机会感染等病种纳入试点范围,在市级及以上卫生行政部门审批认定的县级及以上新农合定点医院发生的住院费用,其新农合报销比例统一提高到70%。经县新合办批准,在县级及以上定点医院发生的终末期肾病透析和恶性肿瘤放化疗门诊费用可按照住院报销比例、回本县审核报销。对儿童先天性心脏病和急性白血病限额内诊疗费用,在新农合报销70%的基础上医疗救助再按照20%的比例给予补偿,并建立新农合与医疗救助的“一站式”结算服务,方便参合患者及时得到补偿;简化结算程序,及时结算定点医院的垫付资金。
??? 六、全面推行支付方式改革
??? 在乡、村两级定点医疗机构全面推行门诊总额预付制,并积极开展住院统筹总额预付制改革试点,积极开展多种形式的住院费用支付方式改革,加大按床日、按人头或按病种付费改革力度,搞好科学测算,不断扩大范围和增加病种,探索建立总额控制的机制,在基金预算上对定点医疗机构实施支付增量的控制。对于超出预付总额的5%以内部分,由县级新农合基金和定点医疗机构按一定比例合理分担,超出5%以上部分由定点医疗机构全部承担;对于结余部分可结转到下年度使用。对于儿童先天性心脏病和急性白血病,新农合和医疗救助基金在限定费用的基础上,实行按病种付费,原则上超出限额的费用由定点医院承担。要建立健全考核评价机制,搞好支付方式改革评价,加强对门诊统筹和住院统筹支付方式改革监督指导,确保服务项目、服务质量、受益水平和参合农民满意度得到提升。
??? 七、强化基金监督管理
??? 要从卫生行政管理、第三方付费管控和医疗机构内部业务管理等方面,加大监管工作力度,有效控制医药费用的不合理增长和新农合基金超支风险,确保基金平稳运行。各级医疗机构要配合支付方式改革,完善各项内部管理制度,建立自我约束机制和责任追究制,严格执行全省新农合报销药物目录和诊疗目录规定,凡需使用目录外的药品或进行目录外诊疗时,须履行向患者的告知义务,征得患者或其家属同意并签字方可施行,否则将由定点医院承担相关费用。在基本实现市县乡村四级即时结报的基础上,全面推行新农合省级定点医疗机构的即时结报工作。各级卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为、特别是对乡镇卫生院和民营医疗机构的监管,要建立起有效的制约机制,使新农合的管理经办与乡镇卫生院的医疗服务相分离。要严格执行新农合基金财务会计制度和新农合三级定期公示制度,规范基金监管措施,健全监管机制,杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。要建立基金运行分析和风险预警制度,防范基金风险,提高使用效率。既要避免统筹基金结余过多,又要防止收不抵支。要进一步完善监督检查、举报投诉和专项审计制度,建立信访内容核查、反馈及处理机制,充分发挥社会和舆论的监督作用,加大对违反各项基金政策行为的查处力度。对有组织进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处,对违规的医疗机构要依据服务协议书扣除结报资金、罚款、取消即时结报或定点资格,对医疗机构有关责任人和主要负责人要追究责任,重大案件要予以通报。
??? 八、明确跨年度住院参合患者报销政策
??? 自2011年起,按照参合农民入院年度执行该年度的新农合报销政策,当年12月31日之前入院、次年1月1日之后出院的患者,两年均参合的按照入院年度报销政策结报;当年参合而次年未参合的,按照当年报销政策只结算报销截止当年12月31日之前的住院费用;当年未参合、次年参合的,按照次年报销政策只结算报销自次年1月1日起的住院费用。
??? 本调整意见自2011年4月20日起统一执行。原有关规定与本意见规定不一致的,按本意见执行。
??? 以上内容望各科室认真组织学习,严格贯彻执行。
??? 附:经山东省药监局注册批准的自制制剂有:
??? 胃宁丸??? ?????畅中丸??? ?????三香养胃丸?? ????胃苏理气丸?????
??? 玉液降糖丸??? ?玉液降糖粉 ????乙肝康复丸? ?????排毒止痒丸????????????
??? 活血复明丸??? ?化瘀消痔丸?? ??接骨丹??? ???????化瘀胶囊?
??? 六虫骨灵胶囊?? 镇脑宁神胶囊? ?保肝降酶胶囊???? 化瘀明视胶囊????
??? 定风明视胶囊?? 清音利咽饮???? 腰腿康胶囊? ?????开障复明丸?????????????
??? 渗湿复明丸
?
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?
?????????????????????????????????????????????????????????? 平邑县中医院
????????????????????????????????????????????????????? 二○一一年四月二十二日
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